Psychosomatik

Psychosomatik ist die Lehre von körperlich in Erscheinung tretenden Krankheiten, die psychisch ausgelöst, bedingt oder wesentlich mitbedingt sind.
Die Psychosomatik im Allgemeinen ist zunächst eine ärztliche Grundhaltung, die neben dem somatischen Befund den sozialen und psychischen Faktoren Rechnung trägt. Im Speziellen bezieht sich die Psychosomatik auf ein Verständnis der sozialen und psychischen Faktoren bei einzelnen Krankheitsbildern.
In den neueren Klassifikationssystemen wird auf den Begriff "Psychosomatik" allerdings verzichtet. Im engeren Sinne werden heute hierunter Erkrankungen verstanden, bei welchen psychische Faktoren und Verhaltenseinflüsse für die Auslösung, den Verlauf und den Schweregrad wesentlich mitverantwortlich sind. Früher wurde noch zwischen den klassischen psychosomatischen Erkrankungen mit organischem Korrelat und funktionellen Somatisierungen unterschieden. Diese Einteilung findet heutzutage keine Verwendung mehr. Damit wird der Begriff Psychosomatik erheblich erweitert, weil er nicht einzelne Krankheitsbilder beschreibt, sondern als interdisziplinäres Fachgebiet bei zahlreichen Erkrankungen an Bedeutung gewinnt.
Von F. Alexander stammt die Unterscheidung der "holy seven" der Psychosomatik: Asthma bronchiale, Colitis ulcerosa, essentielle Hypertonie, chronische Polyarthritis, Neurodermitis, Ulcus duodeni sowie Hyperthyreose. Bei allen diesen Krankheitsbildern sollten ursprünglich spezifische psychische Faktoren für das Zustandekommen der somatischen Erkrankungen verantwortlich gemacht werden. Diese Vorstellung ließ sich in dieser Form nicht mehr aufrechterhalten. Die empirische Forschung hat keine spezifischen Persönlichkeitsmerkmale oder Konflikte für spezifische psychosomatische Erkrankungen nachweisen können.

Bei einer Reihe von (vor allem) internistischen Erkrankungen lassen sich psychische Faktoren als Mit-Ursache nennen.

So ist es beispielsweise möglich, bei Ulcus duodeni einen Zusammenhang zwischen fehlendem Ausdruck von Angst oder Aggression und einer gesteigerten Sekretionsaktivität im Magen nachweisen. Beim Colitis ulcerosa und M. Crohn spielt die Krankheitsbewältigung eine gewichtige Rolle im Hinblick auf den Schweregrad und den Verlauf der Erkrankung. Weiters werden bei zwei Drittel der Patienten mit Asthma bronchiale psychische Auslöser gefunden.

Die essentielle Hypertonie findet man vor allem in industrialisierten Ländern. Immigranten aus Entwicklungsländern haben mit der Zeit jedoch eine ähnliche Inzidenz. Das weist auf die besondere Bedeutung des psychosozialen Kontextes hin. Die koronare Herzerkrankung Typ A beschreibt eine Verhaltensauffälligkeit der betroffenen Patienten, welche durch Feindseligkeit, Wettbewerbsverhalten und ständigen Zeitdruck charakterisiet ist. Bei der rheumatoiden Arthritis kann Stress eine veränderte Entzündungsaktivität zur Folge haben. Diese Beispiele weisen nach, dass auch bei zahlreichen organischen Erkrankungen psychosoziale Faktoren eine Rolle spielen.

Bei sehr vielen chronischen körperlichen Erkrankungen werden somato-psychische Wechselwirkungen gefunden.

Hierbei geht es vor allem um die individuelle Krankheitsbewältigung wie etwa Verleugnung, Noncompliance, verstärkte Selbstbeschäftigung ("sekundäre Hypochondrie"). Vor allem Angst und Depression wirken sich nachteilig auf den Krankheitsverlauf aus. Für das Verständnis von Somatisierungsstörungen treten an Stelle einzelner Ursachen eine Reihe von Risikofaktoren, die auf die Symptombildung Einfluss nehmen.

Neben der Beschreibung des äußeren Verhaltens spielt die Charakterstruktur für das Verständnis eine immer größere Rolle. Hierbei handelt es sich um zeitüberdauernde Persönlichkeitsmerkmale oder "Strukturmerkmale", die das Zustandekommen, den Verlauf und die Ausprägung "psycho-somatischer" Beschwerden beeinflussen. Historisch ist man der Einteilung von S. Freud gefolgt und hat hierbei eine orale, anale, hysterische, depressive oder zwanghafte Struktur unterschieden. Inzwischen wurden die Strukturdiagnosen operationalisiert und formalisiert und man unterscheidet mittels verschiedener Items (Selbst-, Objektwahrnehmung, Bindungsfähigkeit etc.) je nach klinischem Schweregrad Patienten von "gut integriert" bis "desintegriert". Das entspricht in etwa der Einteilung "unauffällig, neurotisch", "narzisstisch oder borderline" und "präpsychotisch". So ist eine empirische Überprüfung der Strukturmerkmale möglich geworden.

Oft schildern Patienten mehrere Symptome aus verschiedenen Körperregionen.

Dazu kommt häufig ein Symptomwechsel im Kranheitsverlauf (Symptomshift). Die Arzt-Patienten-Beziehung ist vor allem vielschichtig charakterisiert durch wiederholte diagnostische Untersuchungen, vermehrten Arztwechsel, Weigerung der Annahme psychosozialer Aspekte im Krankheitsgeschehen sowie eine Chronifizierungstendenz mit Einschränkungen der Lebensqualität und vermehrten Krankschreibungen. Zu den häufigsten Beschwerden, die Patienten zum Arzt führen und wofür in den meisten Fällen keine organische Ursache gefunden wird, zählen:

• Brustschmerzen
• Kopfschmerzen
• Müdigkeit
• Schlafstörungen
• Schwindel
• Rückenschmerzen
• Atemnot
• Bauchschmerzen

Das Verständnis psychosomatischer Symptome ist besonders durch die theoretischen Vorannahmen bestimmt.

Das heißt, ändert man die Theorie, ändern sich damit auch die Befunderhebung und das Behandlungskonzept. Historisch betrachtet standen generalisierte Ansätze ("Alles ist psychosomatisch") und psychogenetische Ansätze ("Organische Erkrankungen haben eindeutige psychische Ursachen") im Vordergrund.
Heutzutage spielen das allgemeine biopsychosoziale Modell von T. v. Uexküll, neurobiologische Stressmodelle sowie lerntheoretische Konzepte die wichtigste Rolle. Dazu kommt, dass die Ergebnisse der Neuroimmunologie (Neuromodulatoren, Antikörper) für das Verständnis vieler heute noch als funktionell bezeichneter Störungen an Bedeutung gewinnen. Hierbei wird davon ausgegangen, dass immunologische und hormonelle Faktoren selbst einer stressinduzierten Veränderung und somit einer individuellen Lerngeschichte unterliegen. Frühkindliche Traumatisierungen, emotionale Deprivation, das Bindungsverhalten zur Bezugsperson sowie chronische Kommunikationsstörungen können so zentralnervöse Reifungsvorgänge verhindern bzw. hemmen. Das führt zu einer lebenslangen Vulnerabilität / Disposition für vegetative Dysregulationen, emotionaler Labilität (Angst, Depression), einer erniedrigten Schmerzschwelle oder auch zu inadäquaten Copingstrategien (Katastrophisierung, verstärkte Selbstbeobachtung).

Es gibt verschiedene Erklärungsmodelle psychosomatischer Erkrankungen.

Konversionsmodell (S. Freud)
Unbewusste Konflikte werden dem Bewusstsein durch Verdrängung fern gehalten und stellen sich dann im Körperlichen wieder dar. Das körperliche Symptom bekommt dadurch einen individuellen Ausdrucks- und Symbolcharakter (sog. Konversionsstörungen). Beispiel: Ein Manager entwickelt eine Schwindelsymptomatik nach einem unerwarteten Karrieresprung, ihm ist "schwindlig von der verstärkten Verantwortung". Betroffen sind in erster Linie die Willkürmotorik (z.B. psychogene Lähmungen) und die Sinnesorgane (z.B. psychogene Blindheit). Während S. Freud davon ausging, dass Konversionsstörungen lediglich in der ödipalen Situation auftreten, zeigte sich klinisch, dass sie bei unterschiedlichen Dispositionen (z.B. narzissische Störungen) und Ereignissen (Trauma) auftreten können.

De-Resomatisierung (M. Schnur)
Der normale Entwicklungsvorgang des Menschen wird in diesem Zusammenhang als zunehmende Desomatisierung beschrieben. An die Stelle körperlicher Reaktionsformen treten die Denk- und Phantasietätigkeit sowie die Ausbildung von Ich-Funktionen. Durch Belastungssituationen kann ein Rückfall in frühkindliche Verhaltensmuster (Regression) eingeleitet werden. Hierbei werden dann jene Organe "ausgewählt", die in der Biographie des Patienten besonders vulnerabel waren (Bereitstellungsreaktion).
Psychosomatische Erkrankungen entstehen dadurch, dass eine neurotische Ersatzbildung ohne körperliches Symptom in einer ersten Phase nicht mehr ausreicht und stattdessen in einer zweiten Phase körperliche Symptome zur Konfliktbewältigung mit herangezogen werden.

Spezifitätsthese (F. Alexander)
Zwischen physiologischen Vorgängen einerseits und psychischen Konflikten andererseits besteht ein spezifischer Zusammenhang. Im Mittelpunkt steht das Affektsystem, das im Körperlichen wie im Psychischen seinen Niederschlag findet. Somit können "orale" Bedürfnisse in ein Magengeschwür, "anale" Wünsche in eine Obstipation oder der Ambivalenzkonflikt von Autonomie und Abhängigkeit in eine asthmatoide Reaktion führen.

Theorie nach G. L. Engel und A. G. Schmale
Der Grundgedanke dieser Theorie lautet, dass der Ort der Symptomwahl und der Zeitpunkt des Auftretens durch die individuelle Lerngeschichte bestimmt werden (z.B. Atmung), während die körperliche Symptomatik selbst (Dyspnoe, Spastik) nach rein naturwissenschaftlichen, pathophysiologischen Gesichtspunkten abläuft. Das Gefühl von Hilflosigkeit / Hoffnungslosigkeit hat bei Ausbruch der Symptomatik eine entscheidende Bedeutung ("given-up-giving-up").

Alexithymie (P. Marty et al.)
Man spricht von einem "emotionalen Analphabetentum" oder der "psychosomatischen Struktur". Sie beinhaltet die Unfähigkeit, Gefühle auszudrücken, ein stereotypes mechanisches Denken und Phantasiearmut. Dazu kommen ein symbiotisches Abhängigkeitsverhältnis und hohe soziale Angepasstheit. Dieses Konzept diente dazu, die typische Charakerstruktur von Patienten mit psychosomatischen Erkrankungen zu beschreiben.

Lerntheorie (M. Seligman)
Zahlreiche körperliche Vorgänge (vom Erbrechen bis zur Immunsuppression) lassen sich durch Lernvorgänge konditionieren und hiermit erklären. Fehlgeleitete Lern- und Konditionierungsvorgänge stellen hierbei die Grundlage für Verhaltensmodifikationen dar (erlernte Hilflosigkeit, Verstärkerverlust). Das bedeutet, früher als nicht beeinflussbar erlebte Faktoren werden auch in der aktuellen Situation als übermächtig und unkorrigierbar erlebt und münden in einen Circulus vitiosus.

Stresstheorie (H. Selye)
Stresssituationen (körperliche, psychische und Umgebungsfaktoren) führen zu einer Störung des inneren Gleichgewichts (Homöostase), die schließlich in ein Adaptionssyndrom mündet. Am Anfang steht hierbei eine Alarmreaktion (Sympathikusaktivität). Es folgen eine Widerstands- und schließlich eine Erschöpfungsphase, die zu psychosomatischen Erkrankungen führt.

Im Folgenden werden zentrale Fragen bezüglich der Somatoformen Störung kurz beantwortet.

Was sind Somatoforme Störungen ?

Der Begriff "Somatoforme Störungen" beschreibt eine Gruppe von verschiedenen psychischen Erkrankungen. Ein besonderes Merkmal sind unklare körperliche Beschwerden. "Unklar" bedeutet, dass durch medizinische Untersuchungen keine körperliche Ursache festgestellt werden konnte, welche das Ausmaß der Beschwerden ausreichend erklärt. Neben Schmerzen in verschiedenen Körperteilen (z.B. Rücken, Bauch, Kopf oder Gelenken) können ebenso Schwindel, Verdauungsbeschwerden oder Herz- und Atembeschwerden auftreten.
Die meisten Menschen haben hin und wieder unklare Körperbeschwerden. Allerdings erst wenn diese über einen längeren Zeitraum anhalten, zu deutlichem Leid führen und den Alltag der betreffenden Person beeinträchtigen, spricht man von einer Somatoformen Störung.

Wie häufig sind Somatoforme Störungen ?

Somatoforme Störungen gehören zusammen mit Depressionen und Angststörungen zu den häufigsten psychischen Erkrankungen in Deutschland. Circa 12 von 100 Menschen leiden mindestens einmal im Leben unter einer Somatoformen Störung. Frauen sind davon doppelt so häufig betroffen wie Männer.

Gibt es unterschiedliche Formen und Verläufe Somatoformer Störungen ?

Es existieren tatsächlich unterschiedliche Formen Somatoformer Störungen. So gibt es Betroffene, die unter sehr vielen unterschiedlichen unklaren Körperbeschwerden leiden. Diese Patienten klagen zum Beispiel über Schmerzen, Verdauungsbeschwerden (z.B. Durchfall) und Herz-/Kreislaufstörungen (z.B. Herzrasen). Oft dauern diese Beschwerden schon über mehrere Jahre an. Dabei handel es sich um eine Somatisierungsstörung.
Anders dagegen ist die Schmerzstörung, bei der starke und häufig anhaltende Schmerzen in einer bestimmten Körperregion bestehen. Oft wurde zunächst eine körperliche Ursache ermittelt (z.B. Bandscheibenvorfall). Die Schmerzen bleiben allerdings weiterhin bestehen, auch wenn die körperliche Ursache behoben wurde (z.B. durch eine OP).
Bei einer Hypochondrischen Störung quält die Betroffenen die Befürchtung, an einer schweren Krankheit zu leiden (z.B. Krebs). Vorhandene Körperbeschwerden werden als Anzeichen der jeweiligen Krankheit interpretiert. Medizinische Untersuchungsergebnisse, die gegen das Vorliegen der befürchteten Erkrankung sprechen, können die Angst lediglich kurzzeitig lindern.

Wie entstehen Somatoforme Störungen ?

Die Entstehung einer Somatoformen Störung ist ein sehr komplexer Vorgang, bei dem es nicht lediglich eine bestimmte Ursache gibt. Vielmehr handelt es sich um ein Zusammenspiel von verschiedenen Faktoren, welche über mehrere Jahre wirken.
Bei Somatoformen Störungen werden "normale Körperprozesse" verstärkt wahrgenommen und als Anzeichen einer körperlichen Erkrankung erlebt. Oft gibt es einen individuellen Auslöser (z.B. Stress, belastende Lebenssituation), welcher zu einer normalen körperlichen Reaktion führt. Das Herz schlägt schneller, man verspannt sich oder verspürt einen nervösen Magen. Einige Menschen fragen sich dann: "Was bedeutet das? Welche Krankheit habe ich?" Die Konsequenz: Je intensiver die Person ihre Aufmerksamkeit auf die Beschwerden lenkt, desto stärker werden sie.
Um der Ursache auf den Grund zu gehen, werden oft wiederholt Ärzte zu Rate gezogen. Allerdings auch das positive Ergebnis, dass keine körperliche Erkrankung besteht, beruhigt die Betroffenen nicht. Vielmehr fühlen sie sich eher in einer Vermutung bestätigt: "Wenn sich die Ärzte immer wieder Zeit für mich nehmen, ist sicher etwas nicht in Ordnung".
Viele Menschen tendieren im Weiteren dazu, sich zu schonen. Sie vermeiden körperliche Aktivität, um die Schmerzen zu lindern. Das kann kurzfristig auch gelingen, auf lange Sicht jedoch führt dieses Vermeidungsverhalten zu einer schlechteren körperlichen Verfassung und damit zu weiteren Missempfindungen. Durch diesen Kreislauf können sich die Beschwerden über Jahre immer weiter verschlimmern und das Leben der Betroffenen sehr stark beeinträchtigen.

Somatoforme Störungen: Was kann man selbst, was können Freunde oder Angehörige tun ?

Man kann Einiges tun, um die Beschwerden selbst positiv zu beeinflussen. Die wichtigsten Empfehlungen dabei sind:

• Bewältigen Sie Ihren Alltag so gut und aktiv wie möglich.
• Bleiben (oder werden) Sie trotz und mit Ihren Beschwerden körperlich aktiv. Nehmen Sie sich kleine Schritte vor, um mit der Zeit wieder aktiver zu werden.
• Wechseln Sie ab zwischen Phasen der Aktivität und Phasen der Entspannung. Das regelmäßige Üben einer Entspannungstechnik (z.B. Progressive Muskelentspannung, Yoga) ist sehr hilfreich.
• Nehmen Sie am gesellschaftlichen Leben teil. Sich mit anderen Menschen zu treffen, lässt die Körperbeschwerden häufig in den Hintergrund rücken.
• Pflegen Sie ganz bewusst Ihre Ressourcen, z.B. durch Hobbies: Was tut Ihnen gut? Wo fühlen Sie sich wohl? Mit wem verbringen Sie gerne Zeit?
• Finden Sie heraus, welche Gedanken, Verhaltensweisen und Strategien Ihre Beschwerden lindern. Nutzen Sie solche hilfreichen Strategien gezielt für sich.
• Tauschen Sie sich aus. Dies kann ein Gespräch mit nahestehenden Menschen oder eine geeignete Selbsthilfegruppe sein.

Menschen mit unklaren körperlichen Beschwerden wird häufig mit einer gewissen Skepsis begegnet. Sie sehen sich meist mit dem Vorwurf konfrontiert, sich ihre Beschwerden lediglich einzubilden. Das baut zusätzlich Frustration und Unbehagen auf.
Es ist daher wichtig, dass Angehörige und Freunde die Erkrankung anerkennen und für die betroffene Person präsent sind. Sie vollständig zu schonen, ihr alle Aufgaben und körperlichen Belastungen abzunehmen, kann den Krankheitsverlauf allerdings negativ beeinflussen. Deshalb kann es ratsam sein, dass Angehörige zeitweise in die therapeutische Behandlung miteinbezogen werden und sich gut über das Krankheitsbild informieren.